Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco

POLÍTICA ESTADUAL DE HUMANIZAÇÃO – PEH

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SERGIPE (SES)
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)
REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (RUE)
Belivaldo Chagas Silva
GOVERNADOR DE SERGIPE
Eliane Aquino Custódio
VICE-GOVERNADORA
Mércia Simone Feitosa de Souza
SECRETÁRIA DE ESTADO DA SAÚDE
Walter Pinheiro
SUPERINTENDENTE EXECUTIVO
Maria Lúcia Santos
DIRETORA DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA E URGÊNCIA

AUTORES
MOURA, Neylane Santos; NETO, Antonio Arestides de Sá; SILVA,
Luseilton dos Santos; TORRES, Carlos Francisco Barroso.

PONTENCIAIS UTILIZADORES
Enfermeiros e equipes, médicos, assistentes sociais, acadêmicos,
farmacêuticos, fisioterapeutas, nutricionistas, gestores hospitalares,
comunidade, conselhos municipal e estadual de saúde, rede de atenção à
saúde, e demais entidades interessadas.

PÚBLICO-ALVO
A assistência estará voltada a adultos e crianças que procuram as portas
de entrada da Rede SUS no Estado de Sergipe, quer seja direta ou
indiretamente (SAMU, UPA, UBS e Núcleo Interno de Regulação (NIR),
que se encontram em agravos de urgência ou emergência.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACCR – Acolhimento com Classificação de Risco
CEAHU – Coordenação Estadual de Atenção Hospitalar e Urgência
CEPAEU – Coordenação Estadual de Políticas de Atenção Especializada e
Urgência
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem
COREN – Conselho Regional de Enfermagem
DAEU – Diretoria de Atenção Especializada e Urgência
ECG – Escala de Coma de Glasgow
FC – Frequência Cardíaca
FR – Frequência Respiratória
HPP – Hospital de Pequeno Porte
IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
PA – Pressão Arterial
PAS – Pressão Arterial Sistólica
PAD – Pressão Arterial Diastólica
PEH – Política Estadual de Humanização
PNAU – Política Nacional de Atenção às Urgências
PNH – Política Nacional de Humanização

PNHH – Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar
RAS – Rede de Atenção à Saúde
RUE – Rede de Urgência e Emergência
SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SCQ – Superfície Corporal Queimada
SES – Secretaria de Estado da Saúde
SSVV – Sinais Vitais
SUS – Sistema Único de Saúde
TP – Trabalho de Parto
UBS – Unidade Básica de Saúde
UE – Urgência e Emergência
UPA – Unidade de Pronto Atendimento

APRESENTAÇÃO

O Brasil, ao longo do tempo, passou por transformações relevantes em seu perfil epidemiológico. O país, hodiernamente, possui um perfil epidemiológico considerado como tríplice carga de doenças, agregando doenças de perfil crônico, correspondente à crescente expectativa de vida da População, e o aumento impetuoso da violência urbana e de acidentes de trânsito, resultando em incidência de morbimortalidade por causas externas.
O referido contexto requer organização político-administrativa para construção de uma rede de serviços de saúde integrada, promovendo, entre estado e municípios, uma cooperação efetiva na configuração dos seus próprios sistemas de saúde, reunindo os serviços de atenção primária e especializada à saúde, traduzindo-se como Rede de Atenção à Saúde (RAS).
Apesar dos inúmeros progressos alcançados ao longo desses 34 anos de operacionalização do Sistema Único de Saúde (SUS), ainda nos esbarramos com alguns desafios de outrora, dentre eles: baixa cobertura e resolutividade da atenção primária; modelo de atenção à saúde focado na doença e na assistência hospitalar; má distribuição de recursos financeiros e escassez de investimentos em saúde; insuficiência de serviços complementares de atenção especializada; abordagem fragmentada do usuário; participação popular incipiente no controle social.
Tais singularidades geram a fragilização da RAS, criando ausências assistenciais e serviços segmentados e irresolutos, dificultando o acesso dos usuários aos serviços de atenção primária, bem como a inexistência da garantia da continuidade do cuidado, contribuindo, por conseguinte, com a superlotação das portas de entrada da rede hospitalar.
Na busca de estruturar e organizar o atendimento nas portas dos serviços de urgência e/ou emergência, e de colaborar com a qualificação da atenção, a Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe
SES-SE) identificou a necessidade de elaborar o Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR), visando a subsidiar os gestores dos diversos pontos de atenção no processo de implantação do referido protocolo, ao passo que organiza os fluxos, promove uma assistência humanizada e resolutiva, padronizando o atendimento e criando uma linguagem unificada para rede.

INTRODUÇÃO

O Ministério da Saúde, por meio da Portaria 2.048/2002, preconiza a implantação do acolhimento e a “triagem classificatória de risco” nos serviços de atendimento de Urgência e Emergência (UE), qual pressuposto da identificação da prioridade como ordem de atendimento, mensurando a gravidade da queixa dos usuários, em consonância com protocolos clínicos preestabelecidos, devendo ser realizado por profissional de saúde, de nível superior, por meio de treinamento específico (BRASIL, 2002).
Torna-se imprescindível compreender o Acolhimento, enquanto peça relevante do processo de
produção de saúde e como instrumento que credencia a relação entre os atores sociais inseridos no
processo, o qual é passível de ser aprimorado e apreendido em qualquer espaço nos serviços de saúde,
articulando diretrizes, processos de trabalho e gestão dos serviços, reunindo princípios éticos e
políticos, não se restringindo, meramente, a uma atitude de bondade voluntária e favor, por parte de
quem presta atendimento (BRASIL, 2009).
O acolhimento configura-se como “modelo” para facilitar as práticas de trabalho em saúde, de
modo a atender os usuários, inserindo-os dentro do contexto de saúde apresentado, assumindo uma
conduta acolhedora por meio de escuta qualificada, apresentando respostas resolutivas, céleres e
direcionadas a todos que procuram os serviços de saúde. Genericamente, figura uma prática
indissociável em todas as relações de cuidado, nos atos de acolher e escutar pessoas, nos encontros
concretos entre usuários e profissionais de saúde.
A Classificação de Risco, por sua vez, configura-se como instrumento dinâmico de
identificação e manejo clínico de risco, representando a priorização do atendimento em condições e
serviços de UE. Processo complexo, que exige competência técnico-científico para sua efetiva
execução, e que na esfera do Sistema COFEN/COREN (Conselho Federal de Enfermagem/Conselhos
Regionais de Enfermagem), designa, por intermédio de Resolução, a participação do enfermeiro como
executor da atividade de Classificação de Risco (BRASIL, 2004).
Nesse contexto, o Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) apresenta-se como
dispositivo reorganizador dos processos assistenciais, propiciando uma atenção direcionada, buscando
consolidar e otimizar o SUS, determinando mudanças na conformação e na resolutividade do
atendimento do usuário; transformando-se em um instrumento de humanização nas práticas de saúde.

A implantação estratégica do Protocolo de ACCR viabiliza a reflexão e a expansão do
aprendizado institucional, pressupondo a reestruturação das práticas assistenciais, incorporando novos
princípios e valores, progredindo em ações partilhadas e humanizadas, conformando-se em um trabalho
integrativo ao incorporar critérios de manejo clínico de risco, considerada a complexidade do processo
saúde-doença, a priorização do tempo na assistência, mitigando o número de óbitos evitáveis e
possibilitando a amplificação da resolutividade e responsabilidade social dos atores envolvidos.
Nesse sentido, almeja-se que a implementação deste protocolo proporcione e oportunize o
tratamento equânime e a resolutividade adequada a cada caso clínico; estimulando a satisfação dos
usuários, incentivando o trabalho em equipe e, especialmente, proporcionando a idealização e
concepção de redes integradas de assistência.
Assim, pelo compromisso expresso e pela responsabilidade social com a população que utiliza
as portas dos serviços de UE, a Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe, vem, por intermédio desse
protocolo, investir em ferramentas que viabilizem mudanças efetivas nos modos de gerir e fazer saúde,
promovendo a melhoria das práticas assistenciais, ensejando agilidade, qualidade e resolutividade às
demandas, subsidiando as intervenções potencialmente decisivas e indispensáveis à reorganização do
trabalho em Rede de Atenção à Saúde.

OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL
O objetivo geral do presente projeto consiste na otimização da Rede de Atenção à
Saúde, na racionalização, maximização e qualificação dos Serviços de Urgência e
Emergência mediante a implementação da vincitura proposta de Protocolo de Acolhimento
com Classificação de Risco da Rede Urgência do Estado de Sergipe.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e garantir acesso aos serviços de urgência e emergência adulto e pediátrico da Rede de Urgência;
 Incentivar e fortalecer a humanização no acolhimento, organizando os fluxos assistenciais e garantindo o atendimento rápido e pertinente as necessidades de saúde dos usuários;
 Promover a escuta qualificada e postura acolhedora dos usuários que procuram as unidades de pronto atendimento;
 Realizar, mediante protocolo, a classificação das queixas dos usuários que demandam serviços de urgência e emergência, identificando os que necessitam de atendimento médico imediato;
 Prestar assistência a partir da identificação da prioridade do atendimento, de acordo com critérios clínicos, vulnerabilidade e grau de sofrimento, utilizando protocolos específicos (ACCR, IAM, SEPSE, Violência, entre outros), em função do potencial de gravidade ou agravamento da queixa apresentada;
 Reduzir o tempo de espera otimizando recursos para o atendimento, direcionando o paciente para o atendimento em conformidade com a sua necessidade;
 Possibilitar repostas para os problemas por meio do atendimento qualificado;

 Acolher pacientes e familiares nas demandas de informações do processo de atendimento, no tocante ao tempo e motivo da espera a fim de diminuir a ansiedade gerada pelo desconhecido;
 Monitorar as ações desenvolvidas durante o processo de implementação do Protocolo e de todas as etapas subsequentes, por meio do mapeamento dos objetivos e monitoramento dos indicadores propostos, implementando ações com a equipe multidisciplinar envolvidas no processo de acolhimento e classificação de risco;
 Sistematizar o processo de trabalho em equipe, promovendo ações de educação permanente e treinamentos periódicos;
 Construir fluxos de atendimento na urgência e emergência considerando todos os serviços da rede de assistência à saúde, bem como reestruturar os fluxos internos de cada serviço, com a determinação da área de atendimento, de acordo com a gravidade;
 Funcionar como instrumento de ordenação e orientação da assistência, servindo como um sistema de regulação da demanda dos serviços de urgência e emergência.

RESULTADOS ESPERADOS
 Fomentar a rede de atenção à saúde, articulando a atenção básica, com vistas à atenção integral;
 Monitorar Indicadores de Saúde inerentes aos serviços de urgência e emergência com ACCR, em consonância com o “item 6” – Indicadores de Saúde;
 Promover revisões cotidianas das práticas de atenção e gestão implementadas nas unidades de urgência e emergência, subsidiando novas posturas e estratégias para melhoria da qualidade assistencial;
 Propiciar e reconhecer o protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde;
 Oportunizar a relação entre profissional de saúde, usuário e sua rede social como ligação fundamental no processo de construção de saúde, permitindo que essas relações permeiem a criação de uma nova realidade na forma de fazer saúde;
 Empregar mecanismos para padronizar, consolidar e sistematizar os processos de trabalho, tendo como proposto os Protocolos de Acolhimento e Classificação de Risco nas Portas de Urgência e Emergência – Adulto e Pediátrico;
 Garantir: acesso às unidades e serviços; acesso à qualidade da/na assistência; acesso à saúde como bem e direito garantindo constitucionalmente.

INDICADORES DE SAÚDE

PROPÕE-SE QUE SEJAM AVALIADOS, ENTRE OUTROS, OS SEGUINTES INDICADORES:

 Percentual de usuários segundo classificação de gravidade (VERMELHO, AMARELO,
VERDE e AZUL);
 Tempos de espera (chegada do paciente até a classificação, classificação até o
atendimento médico);
 Número de altas, transferências, internações e óbitos de acordo com a classificação de
gravidade;
 Número de atendimentos em urgência e emergência, clínica médica e pediatria;
 Taxa de saturação/superlotação;
 Total de entradas no Pronto Socorro;
 Taxa de abandono no Pronto Socorro;
 Tempo médio de permanência entre a entrada e a saída do paciente com AIH emitida,
seja como alta, óbito ou transferência para unidade de internação;
 Tempo médio de permanência entre a entrada e a alta do paciente sem internação;
 Tempo médio do paciente internado no hospital;
 Taxa de Mortalidade em até 24 horas de pacientes que entraram pelo Pronto Socorro;
 Taxa de utilização dos leitos hospitalares

RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS

 No instante em que o usuário tiver acesso ao serviço de saúde, torna-se de bom alvitre, atentar para algumas situações especiais, podendo considerá-las como Atendimento Prioritário, dentre elas: mulheres com crianças de colo, idosos, gestantes, pessoas com deficiência, portadores de transtorno mentais, pacientes com dificuldade motora, pacientes encaminhados por meio de transporte sanitário, usuários sob condição carcerária;
 Inicialmente, aqueles usuários que se inserirem em condições de urgência, pouco urgente ou não urgente, deverão ser acolhidos pelo técnico de enfermagem para aferição dos sinais vitais, em seguida, sendo encaminhados para sala de classificação de risco do enfermeiro. O enfermeiro por sua vez, após coleta de dados por escuta qualificada (anamnese), análise dos sinais vitais e mediante critérios preestabelecidos, basear-se-á no protocolo para manejo clínico de risco e consequente classificação de risco;
 A anamnese realizada pelo enfermeiro iniciará com o preenchimento da ficha de classificação de risco (apêndice 02). O referido momento propiciará a compreensão e associação das queixas com as condições clínicas apresentadas, corroborando para a determinação dos níveis de classificação, favorecendo a celeridade no atendimento. Após ser classificado, o usuário deverá ser informado do tempo estimado de espera, conforme sua classificação, e posteriormente, encaminhado ao consultório médico;
 O paciente classificado como VERDE, deverá ser atendido, preferencialmente, até no máximo em 02 horas (120 minutos) após classificação de risco, conforme preconizado;
 O paciente classificado como AZUL, deverá ser atendido, preferencialmente, no mesmo dia, dentro do menor tempo possível, perante a situação da demanda do serviço e pactuação prévia. O tempo máximo estimado para essa classificação é 04 horas (240 minutos), desde que consideradas as condições mencionadas;
 Os pacientes classificados como azuis ou verdes, podem ser encaminhados a outro serviço dentro da rede de atenção, desde de que o serviço de urgência de origem, responsável pelo encaminhamento, possa garantir, previamente, que o outro serviço atenda o usuário;

 No tocante à Classificação de Risco, faz-se necessário distinguir os usuários que após serem submetidos ao processo de triagem com classificação de risco, e que, como resultado, adquirirem como indicador de risco a cor AZUL, e como opção estratégica, e em comum acordo com o usuário, poderão ser encaminhados a outra unidade de saúde com garantia de acesso, daqueles usuários que também serão submetidos avaliação classificatória, mas que não apresentam necessidade de atendimento clínico ou de outra ordem. A exemplo: procura por especialista sem regime ambulatorial; solicitação de exames originados em outras instituições, demanda administrativa e etc.
 Os pacientes que adentrarem as portas de urgência e emergência, com perfil de gravidade, devem ser imediatamente acolhidos em maca e levados para área vermelha da unidade (reanimação/ressuscitação), por entrada específica (quando houver), que garanta acesso rápido ao referido setor. Nessas situações, o enfermeiro da equipe, após estabilização do quadro clínico e mitigação do risco iminente de morte, realizará a classificação de risco com o objetivo de gerar ficha de atendimento (apêndice 01) para ser anexada ao prontuário do paciente;
 Os usuários que forem acolhidos e identificados conforme as cores dispostas em Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco, e que aguardarem atendimento médico, devem ser reavaliados, e se necessário, reclassificadas a qualquer momento, por meio de “espera vigiada”, desde que haja à observação de alterações relevantes em seu quadro clínico;
 Todos os profissionais da instituição de saúde devem compreender a relevância do protocolo e
compactuar o processo de trabalho, estando inseridos nele;
 Os pacientes que foram classificados conforme protocolo devem ser atendidos dentro do prazo
estimado para cada tipo de atendimento;
 Os casos classificados como de baixa complexidade, e que, após atendimento, porventura, necessitarem de acompanhamento, deverão ser encaminhados às Unidades Básicas de Saúde –
UBS com ficha de referência e contra referência (Apêndice 04);
 Nos casos de evasão do usuário acolhido conforme protocolo, que não tiver aguardado
atendimento, proceder-se-á à anotação em Ficha de Atendimento com assinatura do profissional responsável pelo atendimento, bem como solicitará a assinatura conjunta de outro profissional, testemunhando o fato ocorrido, em seguida, arquivar.

ESTRUTURA NECESSÁRIA

 Ambiente confortável, com ambiência favorável as relações intrínsecas aos referidos espaços, climatização e bebedouro;
 Acesso e comunicação facilitados entre a área de acolhimento, classificação de risco, sala vermelha e consultórios;
 A área física do acolhimento e salas de espera devem possibilitar a visão e a reavaliação dos que aguardam atendimento;
 Sala de acolhimento e sala de classificação de risco preferencialmente separadas, porém, próximas;
 Consultório médico separado das salas de acolhimento e classificação de risco;
 Material para execução do ACCR: esfigmomanômetro (aparelho de pressão), estetoscópio, glicosímetro, oxímetro ou monitor de oximetria de pulso, termômetro, lápis ou pincéis coloridos (vermelho, amarelo, verde e azul), pulseiras de identificação por cores, sistema informatizado, computadores e/ou ficha de Atendimento impressas, impressora;
 Mobiliários: mesas, cadeiras, macas fixas e escada auxiliar;
 Disponibilidade de macas de transporte e cadeiras de rodas em áreas subjacentes;

ATRIBUIÇÕES DAS EQUIPES DE ACCR

Faz-se imprescindível compor a equipe de Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) com os seguintes componentes: técnicos de enfermagem, enfermeiros, médicos, assistentes sociais, além da rede de suporte de pessoal de apoio administrativo, indispensável dentro do processo, sendo esses: controladores de acesso (porteiros, seguranças, controladores de fluxo “fluxista”), recepcionistas, maqueiros e auxiliares administrativos.
Torna-se indispensável que todo o processo de ACCR seja de domínio de toda equipe, inclusive de todos os serviços de apoio logístico e diagnóstico que integram as instituições, como: farmácia, laboratório, bioimagem, entre outros.
Todos profissionais envolvidos devem ter entendimento e domínio do Protocolo e do significado das cores dentro da rotina dos serviços de urgência e emergência para que todos os usuários sejam assistidos em suas necessidades, de forma responsável e resolutiva, diminuindo o tempo de espera, e, consequentemente, diminuindo a superlotação.
Para obtenção de êxito no processo de ACCR, almeja-se que toda equipe possua as seguintes habilidades e competências:

1- Treinamento teórico prático de urgência e emergência, incluindo suporte básico e
avançado de vida;

2- Divulgação e esclarecimento da rede de atenção local e dos equipamentos de saúde
disponíveis, dos fluxos assistenciais, fluxos de regulação, grade de referência e
desenho da rede de atenção local;

3- Pensamento e julgamento crítico, habilidade organizacional e celeridade;

4- Perscrutar questões ético-legais nos atendimentos de urgência e/ou emergência (UE)

1. ATRIBUIÇÕES COMUM A TODOS OS PROFISSIONAIS DA EQUIPE DE SAÚDE

• Coparticipar no planejamento, coordenação e avaliação das ações de saúde prestadas;
• Delinear, realizar e avaliar o processo de trabalho com base nas prioridades, metas e
  objetivos propostos;
• Planear atividades que objetivem otimizar o tempo de atendimento dos usuários com qualidade;
• Analisar os resultados de ação e garantia integral dos direitos humanos.

2. RECEPÇÃO/AGENTE ADMINISTRATIVO

• Acolher o usuário com cordialidade e empatia, orientar sobre a dinâmica de atendimento na unidade;
• Realizar o registro de informações dos usuários no sistema;
• Corroborar para a organização do fluxo assistencial dos usuários que procuram a instituição de saúde de forma integrada com os classificadores;
• Direcionar todos os usuários para equipe de enfermagem proceder o Acolhimento com classificação de Risco, em especial, os que estiverem apresentando sinais clínicos que exijam celeridade no atendimento;
• Realizar encaminhamentos internos de usuários, acompanhantes ou visitantes;
• Disponibilizar as Fichas de Atendimento de Emergência (FAE) e/ou Ficha de Atendimento Ambulatorial para consulta médica, em consonância do perfil assistencial da unidade;
• Encaminhar o familiar ou visitante para aquisição de informações a respeito do usuário que se encontra em atendimento médico no hospital, para o Núcleo de Apoio a Família (NAF), e nas UPAS (Unidades de Pronto Atendimento), na recepção/sala de serviço social, caso não tenha sido direcionado pelo acolhimento.

3- MAQUEIROS

• Acolher o usuário com cordialidade, respeito e empatia, orientar sobre as dinâmicas da unidade;
• Realizar transporte interno e externo seguro do paciente sempre que necessário;
• Encaminhar o familiar ou visitante para aquisição de informações a respeito do usuário que se encontra em atendimento médico, no hospital para o Núcleo de Apoio a Família (NAF) e nas UPAS (Unidades de Pronto Atendimento) para recepção/sala de serviço social.

4- CONTROLADORES DE ACESSO (PORTEIROS, SEGURANÇAS E ORIENTADORES DE FLUXO “FLUXISTAS”)

• Controlar a entrada das unidades, em conformidade com as normas e procedimentos preestabelecidos pela Gerência Administrativa, respeitando princípios ético-legais;
• Acolher o usuário com cordialidade, respeito e empatia, orientar sobre as dinâmicas da unidade;
• Fiscalizar o fluxo de entrada e saída de pessoas e materiais;
• Impedir o ingresso de indivíduos de comportamento inadequado ou que estejam conduzindo objetos que ameacem à integridade física dos profissionais e de terceiros;
• Encaminhar o familiar ou visitante para aquisição de informações a respeito do usuário que se encontra em atendimento médico no hospital para o Núcleo de Apoio a Família (NAF), e nas UPAS (Unidades de Pronto Atendimento), para recepção/sala de serviço social.

5- ASSISTENTE SOCIAL

• Acolher o usuário com cordialidade, respeito e empatia, e orientar sobre seus direitos sociais: vítimas de violência urbana (acidente de trânsito, atropelamento, etc.); Acidentes de trabalho/direito trabalhista; Violência contra idoso, crianças, adolescentes, pessoas com deficiência e o público LGBTQIAPN+ (Lésbicas, Gays, Bi, Trans, Queer/Questionando, Intersexo,Assexuais/Arromânticas/Agênero, Pan/Poli, Não-binárias e mais);
• Orientar sobre as dinâmicas da unidade;
• Referenciar a população de rua para rede de proteção social (abrigos e/ou outras instituições da rede de proteção social pública ou não);
• Acionar a rede social e familiar em situações em que o serviço social entenda necessário: crianças e adolescentes em condições de risco e desacompanhados; Idosos e deficientes sem referência familiar;
• Esclarecer a população sobre a forma de atendimento através de informes diários (na sala de espera ou por meio de ligações em casos específicos);
• Acolher os familiares em relação a expectativa do atendimento e orientações sobre a unidade;
• Fornecer apoio matricial a equipe do NAF (em hospitais, quando existir), nos casos de notícias difíceis;
• Solicitar que o familiar ou visitante compareça ao NAF (no caso de hospitais) para a aquisição de informações a respeito do usuário que se encontra em atendimento
  médico na emergência;
• Coparticipar de atendimento multiprofissional a pacientes vítimas de violência em qualquer equipamento de saúde, manter a equipe informada sobre condutas adotadas;
• Registrar sua avaliação, conduta e as informações pertinentes ao cuidado em ficha do usuário.

6. TÉCNICOS DE ENFERMAGEM

• Realizar acolhimento do usuário, com cordialidade, respeito e empatia;
• Auxiliar na identificação de sinais de alerta e vulnerabilidade dos usuários que estão em acolhimento, sob a supervisão e conjuntamente com o enfermeiro;
• Proceder à identificação de sinais de alerta e vulnerabilidade, realizar aferição dos sinais vitais e estratificação de sinais de alerta, colhendo e registrando as queixas agudas do momento;
• Registrar a queixa principal do usuário, os sinais vitais e as informações pertinentes
  na ficha de atendimento;
• Orientar o usuário sobre o fluxo de espera para classificação de risco, e posterior atendimento em consultório médico, e demais dinâmicas da unidade;
• Encaminhar o paciente para consulta médica conforme classificação e de acordo com a prioridade;
• Orientar fluxos de atendimento conforme perfil da unidade;
• Priorizar para atendimento médico ou de enfermagem em caso de risco e/ou sinalizar as vulnerabilidades (idosos, crianças, gestantes, etc.);
• Atentar para a necessidade de reavaliação e reclassificação do paciente que aguarda
  atendimento, mediante espera vigiada;
• Encaminhar o familiar ou visitante para aquisição de informações a respeito do usuário que se encontra em atendimento médico no hospital para o Núcleo de Apoio a Família (NAF), e nas UPAS (Unidades de Pronto Atendimento), para recepção/sala de serviço social.

7. ENFERMEIRO

• Proceder à reclassificação dos usuários sempre que forem percebidas alterações no quadro inicial, especialmente, aqueles que aguardam atendimento fora do eixo de urgência/emergência;
• Esclarecer e orientar o usuário sobre a relevância de acompanhamento em Unidade Básica de Saúde (UBS) para continuidade do tratamento e/ou prevenção de agravos de saúde;
• Acionar a equipe multiprofissional para atendimento às vitimas de violência;
• Acompanhar a atuação dos técnicos de enfermagem;
• Encaminhar o familiar ou visitante para aquisição de informações a respeito do usuário que se encontra em atendimento médico no hospital para o Núcleo de Apoio a Família (NAF), e nas UPAS (Unidades de Pronto Atendimento), para recepção/sala de serviço social;
• Manter a sala de classificação sempre organizada e limpa.

8. MÉDICO (CLÍNICOS, SOCORRISTAS E/OU PEDIATRAS)

• Colaborar na coordenação das ações de acolhimento da demanda espontânea;
• Acolher o usuário com cordialidade, respeito e empatia;
• Confirmar a identificação do paciente na ficha de atendimento e na pulseira de identificação (quando houver);
• Atender prontamente os usuários, evitando demoras desnecessárias que possam vir prejudicar o fluxo do serviço e a assistência, conforme preconizado em Protocolo;
• Realizar atendimento conforme a identificação de prioridade, por cores de classificação de risco – Protocolo SES/SE;
• Registrar as informações pertinentes ao atendimento e ao cuidado;
• Informar a equipe de enfermagem sobre as condutas adotadas (atendimento, observação, internação ou necessidade de transferência para serviço externo);
• Atuar de forma integrada com os profissionais do ACCR e pronto atendimento;
• Reclassificar, quando necessário, à classificação proposta anteriormente (vermelho, amarelo, verde e azul), conforme avaliação clínica e tomada de decisão, e posterior comunicação aos demais profissionais envolvidos na assistência;
• Carimbar e assinar a Ficha de Atendimento nos casos de reclassificação;
• Realizar consulta médica de acordo com a nova classificação proposta;

8. MÉDICO (CLÍNICOS, SOCORRISTAS E/OU PEDIATRAS)

• Realizar procedimentos de sua competência;
• Orientar o usuário sobre condutas a serem adotadas e sobre a utilização correta de medicamentos prescritos;
• Identificar os usuários portadores de doenças crônicas, que não são acompanhados em Unidades Básicas de Saúde (UBS), em seguida, orientá-los e encaminhá-los à rede de atenção primária para inserção e acompanhamento;
• Proceder o redirecionamento do usuário classificado como VERDE e AZUL para contrarreferência em no máximo uma hora, por escrito, de forma legível e clara (modelo de documento em apêndice 04), para acolhimento em UBS de referência, registrando em ficha de atendimento;
• Colaborar com a capacitação das equipes frente às ações de acolhimento com classificação de risco;
• Realizar passagem de plantão;
• Manter a sala de consulta organizada e limpa.

9. MÉDICO “COORDENADOR DE FLUXO”
   O Médico “Coordenador de Fluxo” é uma função prevista na Resolução CFM nº 2.077/14, na qual compete ao profissional médico com funções exclusivamente administrativas, presente diariamente no serviço. O médico coordenador de fluxo tem delegada expressamente pelo chefe do Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência e pelos diretores Clínico e Técnico. Sua atuação não se confunde com o a de chefe/coordenador médico do serviço hospitalar, devendo, inclusive, ter sua atuação ajustada à política da instituição, em consonância com o preconizado pelas diretorias
   clínica e técnica e com normas dos diversos serviços hospitalares.

Ao coordenador de fluxo compete:

• Agilizar os trâmites burocráticos e transferências de pacientes com alta pelo médico
  assistente, quando for necessário;
• Controlar os tempos dos processos e atendimentos e realização de exames
  complementares;
• Controlar o acesso aos leitos de retaguarda do hospital e aos demais leitos, quando
  houver necessidade, desde que com autorização prévia pela direção clínica e técnica da
  instituição;
• Zelar pelos padrões de segurança dos pacientes nos processos assistenciais.

ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O FLUXO DE PACIENTES NO ACCR

1. COMO DEFINIR RISCO OU PRIORIDADE NO ACOLHIMENTO?
    Risco (Urgência): “ocorrência de imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência imediata.” (CFM nº 1.451/95). Determina prioridade, conforme critérios clínicos para atendimento em consonância com a classificação de risco.
    Risco (Emergência): “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.” (CFM nº 1.451/95).
    Prioridade: Orienta que existem usuários à espera de atendimento que apresentam vulnerabilidade, entretanto, não apresentam risco de agravamento ou morte (idosos, gestantes, portadores de necessidades especiais, vítimas de violência, pacientes psiquiátricos, etc.).
2. AVALIAÇÃO INICIAL
    Para a avaliação inicial é imprescindível que aconteça uma análise breve e sistematizada para identificação das condições que pressupõe risco iminente de morte e/ou instabilidade de sinais vitais, considerar os seguintes critérios:
    COMPROMETIMENTO OU COMPLICAÇÕES DE VIAS AÉREAS:
   Paciente apresenta incapacidade de manter via aérea pérvia; estridor inspiratório e expiratório, representam grave risco;
    GRAVE ESFORÇO RESPIRATÓRIO:
   Paciente apresenta sinais de batimento de asa de nariz, cianose de extremidades e uso de
   musculatura acessória;

 COMPROMETIMENTO OU COMPLICAÇÕES DE VIAS AÉREAS:
Paciente apresenta incapacidade de manter via aérea pérvia; estridor inspiratório e expiratório,

 GRAVE ESFORÇO RESPIRATÓRIO:
Paciente apresenta sinais de batimento de asa de nariz, cianose de extremidades e uso de musculatura acessória;

TOMADA DE DECISÃO

A avaliação clínica e robusta de um paciente demanda raciocínio e julgamento crítico fundamentados em conhecimento técnico-científico e aptidões profissionais. É imprescindível compreender, distinguir e analisar as informações coletadas, submetendo as a uma avaliação crítica das suas práticas após a tomada de decisão.
A tomada de decisão configura-se como peça relevante da prática clínica e das ações em saúde. Constituindo-se como série de etapas para alcançar um resultado, formada de três etapas delineadoras do processo decisório, sendo elas: identificação do problema; coleta e análise de informações relacionas à solução do problema; avaliação de todas as alternativas e seleção de uma delas para implementação da alternativa selecionada; monitorização da implementação e avaliação dos resultados.
A conduta para tomada de decisão crítica empregada à classificação de risco deve se basear nas etapas supracitadas:
 Identificação do problema:
Origina-se da obtenção de informações advindas do próprio usuário,
acompanhante e/ou cuidador, ou de qualquer profissional do atenção pré-hospitalar. A
prática clínica está centrada na queixa principal, consiste na identificação do principal
sinal ou sintoma que motiva o paciente a procurar o serviço de UE.
 Coleta e análise de informações relacionadas à solução do problema:
Consistirá em coletar e analisar as informações adquiridas para definição de
prioridade naquele instante, logo após identificação do fluxograma pertinente a condição
clínica do usuário. Nesta etapa, a seleção dos pacientes é realizada por discriminadores
(questionamentos), que podem ser gerais ou específicos, e que possibilitam a inclusão do
usuário em uma das quatro prioridades clínicas.
Os discriminadores subdividem-se em:

 Discriminadores gerais: são aplicados indistintamente a todos os pacientes, independente da condição que apresentem e se manifestam ao longo dos fluxos, sendo eles: risco de morte; hemorragia; nível de consciência; dor; temperatura e gravamento do quadro clínico;
 Discriminadores específicos: destinam-se a casos individuais ou intrínsecos a pequenos grupos de apresentações e se interrelacionam com atributos-chave de condições singulares.
 Avaliação de todas as alternativas e escolha de umas delas para implementação:
Definir-se-á se os critérios elegíveis para alguns discriminadores serão contemplados, bem como qual dos discriminadores apresentados tem prioridade clínica elevada.
 Implementação da alternativa selecionada: Consistirá na atribuição de uma prioridade.

 Monitoramento da implementação:
O monitoramento consiste em reconhecer que a classificação de risco é dinâmica, e que por assim ser, torna-se necessário monitorar possíveis mudanças na prioridade implementada. Na ocorrência de alteração da condição clínica do usuário, o enfermeiro deverá realizar uma avaliação secundária que poderá resultar em reclassificação de risco.
Os sinais e sintomas responsáveis pela diferenciação entre as prioridades clínicas são denominados “discriminadores” e serão apresentados na forma de fluxogramas para cada condição apresentada. Os discriminadores que definem níveis de prioridade mais altos são os primeiros a serem procurados; a ausência de discriminador próprio vai destinar a grande parte de usuários classificados como não urgentes.

SISTEMATIZAÇÃO DO ACCR

COMO PROCEDER O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO (ACCR)

• Os usuários chegam aos serviços de UE por demanda espontânea OU conduzidos pelo SAMU 192 e Corpo de Bombeiros Militar OU referenciados de outros serviços como UBS (Unidade Básica de Saúde), UPA (Unidade de Pronto Atendimento) e HPP (Hospital de Pequeno Porte);
• Abertura da Ficha de Atendimento na recepção; Nesse momento, caso o usuário
  apresente sinais de alerta, o recepcionista e/ou qualquer profissional que perceba alterações
  nas, devem comunicar imediatamente a equipe de enfermagem, encaminhando o usuário à
  ala vermelha ou a ala amarela;
• Em seguida, proceder-se-á o Acolhimento com Classificação de Risco seguindo Protocolo, em que o enfermeiro por meio de escuta qualificada e avaliação dos sintoma, queixas e evento, busca identificar a queixa principal, o motivo que levou o paciente a buscar uma unidade de UE, avaliando, concomitantemente, o estado geral, SSVV (Sinais Vitais), histórico prévio, comorbidades, cirurgias, tratamentos, entre outros, bem como quais necessitam de atendimento médico mediato ou imediato;
• Após triagem e classificação de risco, encaminhar o usuário para a área de atendimento de acordo com a classificação e fluxograma preestabelecido pelo serviço; Encaminhamento para atendimento médico conforme classificação de risco.
  ATENÇÃO:
  – O tempo entre a abertura de Ficha de Atendimento e a Classificação de Risco deverá ser
  de até 15 minutos;
  – Caso usuário não seja atendido no tempo preconizado na classificação, avaliar a
  necessidade de reclassificação com “espera vigiada”, atentando para possíveis sinais de
  alteração clínica.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

CRITÉRIOS DE IDENTIFICAÇÃO DE RISCO

VERMELHO: emergência.
“Constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente
de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.” (CFM nº
1.451/95).
Risco iminente de morte ou com sinais iminentes de risco de deterioração do quadro clínico. Necessitam de atendimento imediato. Deverão ser acompanhados imediatamente para atendimento médico na ala vermelha (sala de estabilização), não perder tempo com classificação.
Exemplos: infarto, politrauma, choque, etc.
AMARELO: urgente.
“Ocorrência de imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência imediata.” (CFM nº 1.451/95).
Potencial risco de agravamento, requerem atendimento médico e de enfermagem, porém não correm risco imediato de morte. Necessitam de atendimento em até 15 minutos. Deverão ser encaminhados para atendimento prioritário em consultório médico.
Durante espera por consulta médica que porventura exceda o tempo preconizado, deverá ser reavaliado pelo enfermeiro a cada 30 minutos, e se necessário, reclassificado.

VERDE: pouco urgente.
Não apresenta risco iminente de morte ou risco potencial de agravamento. Necessitam de atendimento em até 120 minutos. Deverão ser encaminhados para atendimento médico em consultório.
Durante espera que porventura exceda o tempo preconizado, deverá ser reavaliado e
reclassificado pelo enfermeiro a cada 60 minutos.
AZUL: não urgente.
São casos de baixa complexidade, sem risco de morte. Necessitam de atendimento em até 240 minutos. Deverão ser encaminhados para atendimento ambulatorial, e em seguida, para atendimento social para mais encaminhamentos, conforme pactuado previamente com a atenção básica.

ATENTAR SEMPRE PARA SITUAÇÕES ESPECIAIS:
 Usuários referenciados pelo SAMU 192 deverão ser imediatamente acolhidos e avaliados para confirmação de gravidade e definição conduta;
 Usuários com histórico de violência física, sexual ou psicológica devem receber
classificação mínima AMARELA;
 Usuários que apresentem condições clínicas especiais, como: autismo, síndrome de Down, demais deficiências físicas e transtorno mental, devem receber classificação mínima VERDE com prioridade de atendimento, exceto os casos que envolvem risco iminente;

ATENTAR SEMPRE PARA SITUAÇÕES ESPECIAIS:
 Usuários para troca de traqueostomias e/ou sondas deverão ser previamente classificados para posterior atendimento. Estes serão atendidos na unidade durante o dia e nos horários em que a UBS não esteja em funcionamento;
 Usuários para curativos serão atendidos na unidade durante o dia e nos horários em que a UBS não esteja em funcionamento;
 Usuários para administração de medicamentos e em posse de receita para continuidade de
tratamento, receberão classificação AZUL e serão conduzidos para a equipe de enfermagem conforme as condições supracitadas nos dois itens anteriores;
 O fluxo de atendimento de RISCO se sobrepõe ao da PRIORIDADE;
 Nos hospitais e nas unidades pré-hospitalares (UPAS) com atendimento em PEDIATRIA, os usuários classificados como VERMELHO deverão ser encaminhados para sala de emergência pediátrica (ala de observação pediátrica). Classificados como AMARELO deverão ser direcionados para atendimento em consultório médico com prioridade.

IDENTIFICAÇÃO DE RISCO

PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DE RISCO

Fonte: Escala de Coma de Glasgow. Disponível em: https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/acidente-vascularcerebral-(AVC)-no-adulto/glasgow.
Passos para utilizar a Escala de Coma de Glasgow corretamente:

1. Verifique: Identifique fatores que podem interferir na capacidade de resposta do paciente. É importante na sua avaliação se ele possui alguma limitação anterior ou devido ao ocorrido que o impede de reagir adequadamente naquele tópico (Ex: paciente surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo verbal).
2. Observe: Observe o paciente e fique atento a qualquer comportamento espontâneo dentro dos três
   componentes da escala.
3. Estimule: Caso o paciente não aja espontaneamente nos tópicos da escala, é preciso estimular uma
   resposta. Aborde o paciente na ordem abaixo:
4. Estímulo sonoro: Peça (em tom de voz normal ou em voz alta) para que o paciente realize a ação desejada.
5. Estímulo físico: Aplique pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supraorbitária.
   Pontue e some: Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em cada um dos três tópicos da escala. Se algum fator impede o paciente de realizar a tarefa, é marcado NT (Não testável). As respostas correspondem a uma pontuação que irá indicar, de forma simples e prática, a situação do paciente (Ex: O4, V2, M1 e P0 significando respectivamente a nota para ocular, verbal, motora e pupilar, com resultado geral igual a 7).
   Analise a reatividade pupilar (atualização 2018): suspenda cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para os seus olhos. Registre a nota correspondente à reação ao estímulo. Esse valor será subtraído da nota obtida anteriormente, gerando um resultando final mais preciso.
   Essas reações devem ser anotadas periodicamente para possibilitar uma visão geral do progresso ou
   deterioração do estado neurológico do paciente.

REFERÊNCIAS
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Urgências. Brasília, DF, 2011.
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2011.
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Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília, DF,
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